Esto es simplemente un ejemplo.

El Análisis del Uso del Agua en el hogar

Por favor conteste las preguntas siguientes basadas en el uso de agua de su familia en los últimos 12 meses. Las respuestas que usted proporcione a este cuestionario se guardarán para su uso futuro si usted vuelve aquí en otras ocasiones. Puede ser conveniente imprimir el contenido de las preguntas antes de completar la encuesta.

Describa su hogar.
ubicación de clima más cercana
tipo de residencia
edad de hogar años

Describa el número de gente en su hogar (inclúyase usted).
Niños (17 o más joven)
Adultos (18 a 64)
Mayores (65 o más viejo)

Describa su paisaje.
Césped Plantas
Area aproximada pies cuadrados pies cuadrados
Tipo de la tierra  
Cuesta
Apariencia
Sistema de irrigación
Tipo de la cabeza de la regadera
Tipo predominante del césped  
Area en la sombra al mediodía %
Horario que riega Frecuencia Minutos/Día Frecuencia Minutos/Día
Primavera
Verano
Otoño
Invierno
   
Tipo de Cabeza de la Regadera
Para determinar su tipo de boquilla del regador:
Impacto/rotor (Rainbirds) tiene un "brazo" que interrumpe o golpea el flujo de agua
Rocío el flujo del agua puede ser constante u oscilatorio
Corriente/rotor los engranajes giran la regadera para sacar el agua en patrones 
   
Tipo de césped
Para determinar su tipo de césped:
Césped de temporada fría Permanece la mayor parte verde en el invierno, tal como Kentucky Azul, Fescues o el Maratón
Césped de temporada caliente Se vuelve café en el invierno, tal como Bermuda o San. Augustine

Describa los excusados.
Galones por Desague Artefactos para ahorrar agua Fugas Ubicación de la Fuga
1.
2.
3.
4.
5.
 
Galones por Desague
Para estimar los galones por desague basado en año que el excusado se instaló:
antes de 1980 5 galones por desague
de 1980 a 1992 3.5 galones por desague
después de 1992 1.6 galones por desague
   
Fugas
Para  determinar la fuga agrege unos pocas gotas de colorante rojo de alimento al tanque y espera 15 minutos, después observe el color del agua en la taza.
Leve Huellas leves de color se encuentran en el agua de la taza
Moderado Se encuentra color en el agua a través de la taza
Pesado Inmediatamente  el color fluye en la taza desde el tanque
Severo Inmediatamente  el color fluye en la taza desde el tanque e incluye sonidos de agua que fluye

Describa las duchas.
Cantidad de Flujo
(galones por minuto)
Número de
Duchas Semanalmente
Fugas... segundos por cada 10 gotas
1.
2.
3.
4.
5.
   
Cantidad de Flujo
Si usted cuenta los segundos necesarios para que la regadera llena un contenedor de 2 cuartos de galón, el siguiente sería su estimada tasa de  flujo .
6 segundos 5 galones por minuto
9 segundos 3.5 galones por minuto
12 segundos 2.5 galones por minuto
   
Para estimar una tasa general del flujo basada en año que la ducha se instaló:
antes de 1980 5 galones por minuto
de 1980 a 1992 3.5 galones por minuto
después de 1992 2.5 galones por minuto
   
Fugas
Use un reloj para contar los segundos que pasan para que caigan 10 gotas.

Describa los grifos.
Ubicación Aerador Fugas... segundos para 10
gotas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fugas
Use un reloj para contar los segundos que pasan para que caigan 10 gotas .

Describa otros usos de agua.
  Número a la Semana
baños (no ducha)
cargas de lavadora 
cargas de lavaplatos
lavado de coches
  Descripción
Usa suavizador de agua
Usa purificador de agua de osmosis inversa 
Número de evaporizadores enfriadores que son usados durante el año
Horas que estan prendidos los evaporizadores enfriadores durante los meses que se usan
Area del jardín pies cuadrados.

Describa su Spa/Piscina.
  Spa Piscina
Ubicación
Tamaño
Usa una cubierta regularmente

Indique su costo promedio de agua. Esta información puede ser suministrada a usted por su compañía de agua.
  Invierno Verano
Costo por
Indique sus cuentas de agua del año pasado. Esta información puede haber sido suministrada ya por su empresa de aqueducto  y puede ser estimada. Esta sección debe ser completada para proporcionar un análisis del uso de agua en su hogar.
Mes Costo del agua
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre


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